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(事業者向け)介護保険認定情報提供申請書

[2016年8月3日]

 介護予防・介護サービス計画作成のために、「介護保険認定情報」が必要な場合は、この申請書をダウンロードし、記入漏れ誤記入のないように申請してください。不備があった場合には提供できません。

こちらの申請書は事業者の方が使用するものです

1. 所属の事業所名、所在地、電話番号、申請者氏名を明記してください。

2. 対象者の被保険者番号、氏名、生年月日を明記してください。

介護保険認定情報提供申請書

問い合わせ

精華町 健康福祉環境部 福祉課 高齢介護係

電話: 0774-95-1904 ファックス: 0774-95-3974

問い合わせフォーム


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