介護保険居宅サービス計画作成依頼届

要介護1から要介護5の認定を受け、在宅サービスを利用いただく予定の方は、居宅サービス計画作成依頼届出書を精華町に提出していただく必要があります。
1 ケアプランの作成を依頼する事業所をご自身で決め、ケアプランの作成を依頼してください。
2 事業所に問い合わせをし、ケアプランの作成を依頼できることが決定した後で、居宅サービス計画作成依頼届出書を記入し、精華町まで提出してください。
（注） 居宅サービス計画作成依頼届出書はケアプランの作成にかかる費用やサービス利用料（9割）を精華町が支払うために必要なものです。在宅サービスを利用する場合は必ず提出してください。
（注） 介護老人福祉施設、介護老人保健施設などの介護保険施設に入所される方は届出書を提出していただく必要はありません。

（注）届出日の下の被保険者氏名欄については、原則自筆でご記入ください。自筆でない場合は、氏名の右に押印が必要となります。