各種申請書様式一覧
介護保険に係る各種申請書をダウンロードすることができます。
お探しの申請書が見当たらない場合は、高齢福祉課までご連絡ください。
介護保険関連の申請書様式一覧
介護認定
介護保険 要介護・要支援（認定,更新認定,区分変更,申請取り下げ）申請書 (PDFファイル: 129.9KB)
居宅サービス計画
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 42.1KB)
（注意）届出日の下の被保険者氏名欄については、原則自筆でご記入ください。
自筆でない場合は、氏名の右に押印が必要となります。
介護保険負担限度額
介護保険負担限度額認定 申請書 (PDFファイル: 78.1KB)
介護保険負担限度額認定 同意書 (PDFファイル: 31.3KB)
（注意）申請の際は、上記の書類に加えて、申請者名義の通帳（複数ある場合は全て）及び印鑑が必要となります。（配偶者がいる場合は、配偶者名義の通帳と印鑑も必要となります。）詳しくは、下記の記入見本をご覧ください。
ご不明な点がございましたら、高齢福祉課までお問い合わせください。
介護保険負担限度額 記入見本 (PDFファイル: 240.0KB)
住宅改修・福祉用具
住宅改修
住宅改修（償還払い）
居宅介護住宅改修費 支給申請書 (PDFファイル: 71.4KB)
居宅介護住宅改修 実施理由書 (PDFファイル: 40.7KB)
居宅介護住宅改修 承諾書 (PDFファイル: 18.2KB)
居宅介護住宅改修 委任状 (PDFファイル: 15.0KB)
住宅改修（受領委任払い）
居宅介護住宅改修費 支給申請書（受領委任払い用） (PDFファイル: 60.0KB)
居宅介護住宅改修受領委任払い 取扱確約書 (PDFファイル: 83.3KB)
（注意）実施理由書及び承諾書については、住宅改修（償還払い）と同一の様式となります。
福祉用具
福祉用具（償還払い）
福祉用具購入費 支給申請書 (PDFファイル: 92.2KB)
福祉用具（受領委任払い）
福祉用具購入費 支給申請書（受領委任払い用） (PDFファイル: 64.4KB)
福祉用具購入費受領委任払い 取扱確約書 (PDFファイル: 83.0KB)
（注意）購入理由書については、福祉用具（償還払い）と同一の様式となります。
福祉用具レンタル（要支援1・2及び要介護1に該当する方）
軽度者に対する福祉用具貸与届出書 (PDFファイル: 64.6KB)
証再交付
介護保険 被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 28.1KB)
介護保険以外の申請書様式一覧
送付先変更
（注意）この届出書を提出していただくと、介護保険の他に、国民健康保険、後期高齢者医療、障害福祉の書類についても、送付先が変更となります。
緊急通報装置
緊急通報装置 協力員承諾書 (PDFファイル: 37.3KB)
緊急通報装置 ケアマネージャー意見書 (PDFファイル: 32.8KB)
（注意）緊急通報装置の利用の対象となるには条件があります。
詳しくは、下記の利用者説明をご覧ください。
緊急通報装置 利用者説明 (PDFファイル: 192.9KB)
SOS登録
提出先
町役場高齢福祉課（2階）、または地域包括支援センター（北部センター：高齢者総合福祉施設「神の園」内、南部センター：かしのき苑内）
行方不明者の捜索に協力したい方
下の捜索協力登録届に記入し、高齢福祉課に提出してください。
障害者控除
要介護2以上の方で、認知の状態が一定の基準に該当する場合、所得税・町府民税における控除の適用を受けることができます。
申請の際は、下記申請書を記入の上、高齢福祉課までご提出ください。
障害者控除対象者認定 申請書 (PDFファイル: 25.9KB)
障害者控除対象者申請書 記入方法 (PDFファイル: 109.4KB)
補聴器購入費助成
指定医師より、中等度の難聴があると診断された高齢者の方を対象に、補聴器の購入費用を一部助成します。
購入される前に、下記の様式をダウンロードしていただき、指定医師に意見書を記入いただく必要があります。
補聴器購入費助成 申請書 (PDFファイル: 44.8KB)
補聴器購入費助成 医師意見書 (PDFファイル: 51.1KB)
事業の詳細については、下記の説明書及び助成の流れのフローチャート図をご覧ください。
- この記事に関するお問い合わせ先
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健康福祉環境部 高齢福祉課
〒619-0285 京都府相楽郡精華町大字南稲八妻小字北尻70番地電話番号：0774-95-1932
ファックス：0774-95-3974
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2024年05月16日